届出申請書一覧

アイコンをクリックすると、PDFまたはExcel形式の申請書をダウンロードできますので、印刷してお使いください。


1.保険証・適用に関する書式


1-1. 資格取得届
1-2. 資格喪失届
1-3. 月額変更届
1-4. 算定基礎届
1-5. 被扶養者（異動）届
　└ 被扶養者　現況申立書（海外に在住し日本国内に住所を有しない被扶養者用）
1-6. 個人番号届
1-7. 被保険者証／資格確認書滅失届
1-8. 回収不能届
1-9. 高齢受給者証再交付申請書／滅失届
1-10. 生年月日訂正届
1-11. 氏名変更届
1-12. 住所届
1-13. 任意継続資格取得申請書
1-14. 任意継続被保険者資格喪失申出書
1-15. 賞与支払届
　└ 賞与不支給報告書
1-16. 産前産後休業取得者申出書
1-17. 産前産後休業取得者変更（終了）届
1-18. 産前産後休業終了時報酬月額変更届
1-19. 証明書等発行申請書
1-20. 育児休業等取得者申出書 (新規・延長)/終了届
1-21. 育児休業等終了時報酬月額変更届
1-22. 一部負担金等免除申請書
1-23. 介護保険　海外出向・国内帰任届
1-24. 被保険者区分変更届
1-25. マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
1-26. 資格情報のお知らせ再交付申請書
1-27. 資格確認書（再）交付申請書

2.給付・請求に関する書式


2-1. 出産手当金請求書　　※A3判で印刷してください
2-2. 出産育児一時金・付加金請求書  
　├ 直接支払制度を利用した場合（直接支払制度内払金用）
　└ 直接支払制度を利用しない場合・海外で出産した場合
2-3. 療養費支給申請書
2-4. 傷病手当金請求書　　※A3判で印刷してください
2-5. 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書
2-6. 負傷原因届
2-7. 第三者行為による傷病届　　※A3判で印刷してください
　├ 事故発生状況報告書
　└ 念書
2-8. 自損行為による傷病届
2-9. 限度額適用認定証
  「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となり、非課税証明書の添付も必要となります。
  申請書はホームページからダウンロードできませんので当組合までご連絡ください。
　└ 滅失届
2-10. 特定疾病療養受療証交付申請書
2-11. 健康保険給付金個人振込銀行登録届
2-12. 海外での受診に関する書式  
　├ 療養費支給申請書
　├ 診療内容明細書・邦訳
　├ 歯科診療内容明細書・邦訳
　└ 領収明細書・邦訳

3.健診等に関する書式


健康診査等補助金申請書 一般用
任継用
インフルエンザ・ワクチン補助申請書 一般用
任継用
特定健診受診申込書
契約健診機関受診票一括送付依頼書（事業所限定）
特定健康診査項目情報提供料請求書（事業所限定）
特定健診項目の作成依頼（健診機関への依頼書：事務所限定）

○保養所等に関する書式


契約旅館利用補助申請書 一般用
任継用
東京ディズニーリゾート補助申請書 一般用
任継用

○その他書式


健康マイポータルID・仮パスワード交付申請書
健康マイポータルID・仮パスワード登録解除申請書
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